Nome Completo:
E-Mail:
Cidade/Estado:
Endereço:
Bairro:
CEP:
DDD+Telefone:
DDD+Celular:
CPF: (xxx.xxx.xxx-xx)
Identidade + Órgão Expedidor:
Data de Nascimento: (xx/xx/xxxx)
Equipe:
Nome da Categoria:
Categorias Road Bike:
A - Elite
Masculino (aberta) – sem limite de idade
B -Elite Feminino (aberta) – sem limite de idade
J- Júnior - nascidos de 1991 a 1994 (15 até 18 anos)
K- Sub 30 – nascidos de
1980 a
1990 (19 até 29 anos)
M-Master A – nascidos de
1970 a
1979 (30 até 39 anos)
S -Master B – nascidos de
1960 a
1969 (40 até 49 anos)
O -Master C – nascidos até 1959 (50 anos em diante)
Categorias
Mountain Bike:
T -Mountain Bike (SUB-40) – nascidos de
1970 a
1991
U -Mountain
Bike (OVER-40) – nascidos até 1969 (40 anos em diante)
V -Mountain
Bike (Feminino) – sem limite de idade
Categorias
Abertas:
X -Open Pro – sem limite de idade, sexo ou tipo de bike (MTB,
Road, Tandem, Triathlon) - 110Km (*)
Z -Open Turismo - sem limite de idade, sexo ou tipo de bike ( MTB,
Road, Tandem, Triathlon) - 69Km (**)
(*) A categoria Open Pro destina-se aos ciclistas
que querem realizar o percurso de 110Km porém, não se enquadram nas categorias A
ou K.
Nesta categoria não haverá disputa de classificação, portanto não haverá pódio,
mas o ciclista receberá normalmente sua medalha de FINISHER.
(**) A categoria Open Turismo destina-se aos
ciclistas que querem realizar o percurso de 69Km porém, não se enquadram nas
categorias J, O, T, U ou V. Nesta categoria não haverá disputa de
classificação, portanto não haverá pódio, mas o ciclista receberá normalmente
sua medalha de FINISHER.
A escolha da categoria (Com exceção das categorias
ELITE MASCULINO, ELITE FEMININO, MTB FEMININO, OPEN TURISMO e OPEN PRO) será realizada com
referência na idade
do ciclista em 31/12/2009.
DADOS MÉDICOS:
Grupo Sanguíneo:
Nome de contato em caso de emergência:
Telefone de contato em caso de emergência:
Alérgico a algum Medicamento ? Qual ?
Faz uso de algum medicamento ? Qual ?
TERMO DE RESPONSABILIDADE:
Eu, até hoje, não fui impedido de participar de qualquer outro esporte por
motivos médicos. Em caso de emergência
autorizo pessoas qualificadas a administrar o tratamento necessário médico e/ou
cirúrgico, incluindo a administração
de sangue e derivados sanguíneos.
Autorizo também que as informações relativas ao meu estado de saúde sejam dadas
pelo médico responsável para o
diretor da prova, bem como para o meu próprio médico e os meus parentes. Estou
ciente de que o ciclismo é uma
modalidade esportiva que pode provocar lesões durante os treinamentos e
competições e isento a federação, a
confederação e a organização do GRANFONDO de qualquer obrigação
no que se refere ao pagamento
de eventuais tratamentos que venham a ser necessários a qualquer tempo, em
decorrência dos efeitos de sua prática.
Declaro que as informações aqui prestadas são verdadeiras e que estou ciente e
de acordo com o regulamento desta
competição e isento os organizadores, promotores, patrocinadores e supervisores
deste evento de toda e qualquer
responsabilidade, inclusive com o uso de minha imagem, que possam advir de minha
participação nesta prova NÃO
cabendo qualquer tipo de indenização.
Aceito o termo de responsabilidade acima descrito ? (Sim ou Não)
PAGAMENTO DA INSCRIÇÃO:
Data do Depósito: (xx/xx/xxxx)
Dados do Depósito:
- Para depósito no caixa eletrônico informar o NÚMERO DO ENVELOPE
- Para depósito no caixa dentro da agência informar o NÚMERO DO
DEPÓSITO
- Para depósito através de transferência no Banco do Brasil informar seu
Número de agência e Conta
- Para depósito através de DOC informar seu o nome do seu Banco, Número
de Agência e Conta
Informar dados do depósito conforme instrução
acima e o valor depositado: